CCIF 2020 Online | 细品肺动脉高压与病例讨论（二）学术环节余韵
第二十三届全国介入心脏病学论坛（CCIF2020Online）于4月21-25在全国范围内线上线下联动开播，作为大会的明星学术环节——肺动脉高压与病例讨论（二）于4月21日在第五直播间成功举办。期间大咖云集，高朋满座，中南大学湘雅医院杨天伦、中南大学附属湘雅二医院李江、吉林大学白求恩第一医院张尉华、中国医科大学附属盛京医院张坡、南京医科大学附属第一医院张海锋教授联袂主持并在线参与讨论与互动。复旦大学附属中山医院周达新教授、上海交通大学医学院附属胸科医院李艳杰教授、天津医科大学总医院杨振文教授、北京协和医院蒋鑫教授分别讲授“房间隔造口术的时机选择和技术策略”、“肺静脉介入治疗进展”、“来自天津慢性血栓栓塞性肺高血压和肺血管炎的介入治疗经验”、“超过1000个手术中获取的经验教训-慢性血栓栓塞性肺高血压和肺血管炎的介入治疗”。
当前大会已开通“回放/回看”功能，本学术环节支持在线回放/回看
此外，介入治疗是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)和肺动脉炎的关键技术手段，近年来治疗理念和治疗经验都有显著增加，更多患者从中获益。小编发现在线留言普遍关注“血栓栓塞性肺高血压和肺血管炎的介入治疗”有关细节性策略问题，并且多位心血管同仁期待能获得蒋鑫教授的指导，限于篇幅，今天重点将蒋鑫教授讲课内容整理成文字分享给大家。
据蒋教授介绍，自2016年2月-2019年12月，所在单位共计完成CTEPH肺动脉球囊扩张术(BPA)治疗812例次、肺动脉炎242例次，期间总结的经验与策略如下。
一、BRA治疗CTEPH的关键策略在于以下几点
1.充分影像学评估；
2.关注肺动脉功能，而非肺动脉形态；
3.逐步（1根血管需要1-3次扩张到位）、多次（对几乎所有存在狭窄的肺动脉分支进行介入治疗）治疗策略；
4.并发症预防；
5.围术期抗凝策略
二、如何提高疗效、安全性和术中效率？
1.尽量充分扩张所有病变（又多又好，平均4-7次手术）
（01）准确识别所有病变：经验性，肉眼可见狭窄，血管分叉处，造影剂充盈偏淡处，血流速度受限处，或通过功能学评估；
（02）确保充分扩张病变：可以经验性观察血管形态，或功能性评估（压力导丝定量评估Pd/PA＞0.8）。
2.如何选择血管扩张顺序？
（01）从病理生理角度来讲，扩张下叶容易使血流动力学改善，扩张上叶容易使血氧改善；
（02）从操作角度而言，左肺下叶和舌叶血管比较直，指引导丝更容易到位，首选推荐。
3.如何缩短手术时间
（01）术前影像评估，明确每次上台的目的血管；
（02）经验性地不同肺段选择合适的指引导管和导丝，快速选择到位通过病变；
（03）对下叶分支造影时可嘱患者吸气后屏住呼吸，此时显影更清晰；
（04）减少术中腔内影像评估。
三、不同BPA策略比较
压力导丝指导BPA，可以精准判断罪犯病变位置，定量评估术前狭窄程度和扩张后效果，可用于再灌注肺水肿的预测方法，但是费用高，手术时间长；非压力导丝指导可节约费用和手术时间，但是可能会高估或低估甚至遗漏病变部位，高估扩张效果，造成目标血管未被充分扩张。
四、并发症及预防治疗策略
此时需要避免不必要的过度紧张，具体可以从以下4个方面着手。
（01）根据FFR和PGF判断目标血管是否需要扩张，以及扩张效果是否满意；
（02）多体位投照，充分了解血管形态；
（03）陈旧病变、闭塞病变和迂曲病变需格外谨慎处理；
（04）可球囊堵塞或弹簧圈栓塞或覆膜支架治疗。
其危险因素包括高龄，女性，高肺动脉压力和高肺血管阻力等；术中因素包括单个血管扩张过度；目前术中激素或利尿剂均无证据能预防或减轻术后RPE；在肺血管阻力＞8WU时，尽量避免单次将肺动脉分支充分扩张；与此同时，术中控制PEPSI（肺水肿预测指数）＜35岁以及扩张后压力导丝测定Pd＜35mmHg,可作为控制血管扩张程度的术中预测方法。
避免在短期内进行多次造影检查，术中使用稀释造影剂（盐水/造影剂保持在1:1或2:1），围术期水化，尽量在药物治疗改善心功能并提升血压后再行BPA治疗。
五、肺动脉炎围术期介入治疗策略
1.兼顾近端和远端病变：缓解近端病变狭窄是改善血流动力学关键；
2.不轻易放弃闭塞病变，尤其是残端病变；
3.扩张和支架结合，但尽量不使用支架。
六、肺动脉炎围术期药物治疗策略
1.抗炎治疗。炎症活动期大剂量激素（0.5-1mg/kg强的松）+免疫抑制剂，非活动期可以小剂量10-15mg强的松维持；
2.肺动脉高压靶向治疗方面尚无明确临床推荐；
3.抗栓治疗也无明确临床推荐。
七、肺动脉炎治疗效果和存在的问题
1.肺动脉炎患者整体血流动力学受损程度低于CTEPH；
2.介入过程中血管夹层发生率高（＞30%）；
3.由于闭塞血管分支过多，血管内膜增厚过重，造成介入治疗效果劣于CTEPH，但也能显著改善患者临床症状和血流动力学指标；
4.有发生肺动脉再狭窄风险，尤其是植入支架患者；
5.术后抗凝治疗策略需谨慎，可能发生严重咯血、消化道出血等出血风险，术前是否应该行支气管动脉造影需要考虑；
6.需要密切对病情进行随访，长期疗效尚不明确。
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